Što uzrokuje hipoglikemiju, kako se ona može spriječiti i kako CGM rješenje može pomoći?

Inzulin: utjecaj količine, vrste i točke u vremenu

Previše inzulina jasan je uzrok niske razine glukoze u krvi. Distinkcija između različitih vrsta inzulina (profili vremena djelovanja) mora se znati.

Profili vremena djelovanja na ovoj slici ilustriraju različita vremena djelovanja inzulina. Razlikujemo bazalni (osnovna opskrba) i bolusni (pokriva hranu/piće i korigira povećane vrijednosti – pogledajte brzi i redovni/kratkog djelovanja).

Vrste inzulina: S “osnovno opskrbljujućim / bazalnim inzulinom” koji se ubrizgava neovisno o obrocima. Hipoglikemija je postala rjeđa s modernim tipovima inzulina dugog djelovanja (npr. inzulin glargin), više nego s inzulinom srednje dugog djelovanja (inzulin NPH), koji primjerice također zapravo ima dugo djelovanje.²

Hipoglikemija se može pojaviti nakon obroka ili nakon korekcije epizode visoke glukoze ukoliko postoji neusklađenost između doze brzodjelujućeg inzulina, ultra brzodjelujućeg inzulina i kratkodjelujućeg (redovnog) inzulina (“bolusni inzulin”) te količine potrebne za pokrivanje obroka ili korekciju visoke glukoze. Budite oprezni pri donošenju odluka o liječenju na temelju kratkoročnog glikemijskog porasta izmjerenog CGM-om (npr. uzrokovanog stresom) koji može nestati sam od sebe.

Ako ste preagresivni pri korekciji hiperglikemije, imate povećan rizik od hipoglikemije. Razmotrite ovaj primjer iz svakodnevnog života osobe koja živi s dijabetesom tipa 1.

Osoba se sprema održati javni govor ili polagati ispit. Njezina trenutna vrijednost CGM-a je visoka ili joj trend raste. U tom slučaju, nakon što situacija prođe, osoba može vidjeti pad razine glukoze u aplikaciji za CGM bez potrebe za korekcijom inzulina.

Hipoglikemija se također može pojaviti ako se daje neodgovarajuća vrsta inzulina (npr. brzodjelujući inzulin umjesto dugotrajno djelujućeg inzulina). Mjesto ubrizgavanja još je jedan mogući uzrok. Ako se inzulin ubrizga izravno u mišić (umjesto u masno tkivo ispod kože), on se može brže apsorbirati.³

Vrijeme ubrizgavanja inzulina također može utjecati na trend glukoze u krvi. Primjerice, možda nije ispravno odabran interval između ubrizgavanja i obroka ili on ne odgovara sastavu obroka. Također, ovisno o vrijednosti glukoze, injekcija nekad može biti korisna i nakon početka obroka.³

Toplina poboljšava prokrvljenost kože, što može utjecati na učinak inzulina. Toplina od vrućeg tuša, saune ili ljetnog dana može povećati učinak inzulina.¹²

Prehrana: utjecaj obroka

Inzulin snižava glukozu u krvi i možda će biti potrebne injekcije inzulina da bi se spriječio porast glukoze koji se događa nakon unosa ugljikohidrata.

Ugljikohidrate treba izračunati (izvagati) unaprijed. Konzumacija hrane s manje ugljikohidrata nego inače (ili netočno izračunati ugljikohidrati) može dovesti do hipoglikemije ako se količina inzulina ne prilagodi u skladu s tim.³

Tekućina se apsorbira mnogo brže od krute hrane, što može otežati prilagodbu doze inzulina prema unosu glukoze iz hrane ili pića.³

Sastav obroka – koliko on masti, proteina i vlakana sadržava – može utjecati na apsorpciju ugljikohidrata.³

Pregledavanje Vaših podataka o CGM-u nakon obroka može pomoći u prepoznavanju obrazaca koji će Vam pomoći da donesete informiranije odluke o liječenju. Za više informacija o CGM-u i prehrani, pročitajte “Prehrana i učinak na razinu glukoze”.

Tjelesna aktivnost

Vježbanje ima mnoge prednosti. Dobro je za Vaše zdravlje i opću dobrobit, ali utječe i na učinak inzulina, odnosno na razinu glukoze u krvi. Izazov za osobe s dijabetesom tipa 1 jest to da vježbanje može kratkoročno i dugoročno sniziti razinu glukoze u krvi. Intenzitet, trajanje i vrijeme vježbanja mogu utjecati na rizik od hipoglikemije.⁴ Iako bi osobe s dijabetesom tipa 1 uvijek trebale uzimati u obzir učinak vježbanja, osobe s dijabetesom tipa 2 koje ubrizgavaju inzulin, također bi trebale biti oprezne.

Imate različite mogućnosti za upravljanje promjenama razine glukoze u krvi tijekom vježbanja kao i za njihovu kontrolu pomoću prilagodbe liječenja. Za više informacija o primjeni vrijednosti CGM-a i trendova prije, tijekom i nakon vježbanja, pročitajte “Što vježbanje čini našem tijelu i vrijednostima glukoze?”

Alkohol

Jetra skladišti veliku količinu glukoze i obično je oslobađa po potrebi tijekom dana i noći. Međutim, alkohol može spriječiti jetru da otpusti glukozu iz Vaših rezervi glikogena u krvotok, što može dovesti do hipoglikemije jer Vaš prirodni proces kontraregulacije tako zakaže.

Jetra nije dobra u obavljanju više zadataka odjednom: fokusira se na uklanjanje alkohola iz krvotoka i “zaboravlja” otpustiti glukozu. Vrijeme konzumacije alkohola također može biti problem jer se hipoglikemija može pojaviti satima nakon posljednjeg pića, osobito ako ste vježbali ili plesali. Možda ćete na grafikonu CGM-a moći vidjeti promjene koje alkohol uzrokuje u vrijednostima.⁵

Kada pijete alkohol, također imajte na umu da su pića različitog sastava. Različite vrste alkohola (npr. žestoka pića, vino ili pivo) mogu imati različite učinke na vrijednosti glukoze, a “kokteli” mogu sadržavati i dodani šećer.⁵

Drugi uzroci koje treba uzeti u obzir

Osim već spomenutih uzroka, hipoglikemija ima i druge uzroke koje biste trebali razmotriti. Vodite bilješke o sljedećim temama povezanim s mogućim uzrocima hipoglikemije o kojima treba porazgovarati tijekom konzultacija sa svojim timom za dijabetes / liječnikom o:

• Mjesta ubrizgavanja: Ako Vaše vrijednosti CGM-a variraju između visokih i niskih, uzrok mogu biti otvrdnuta, kvrgava mjesta ubrizgavanja koja se nazivaju lipohipertrofijom. Ova otvrdnuta područja potkožnog tkiva mogu nastati ako prečesto dajete injekcije na isto mjesto. Rezultat je da inzulin ubrizgan u ta otvrdnuta područja ne može imati puni učinak, pa Vam postupno treba sve više i više inzulina. Ako zatim ubrizgate tu veću količinu u relativno netaknuto područje, rizik od hipoglikemije je visok. Istraživanje je utvrdilo da su česte neobjašnjive hipoglikemije oko šest puta češće u pacijenata s lipohipertrofijom.⁶

• Lijekovi: Lijekovi koji povećavaju proizvodnju inzulina u vlastitom tijelu, zvani sulfonilureje, snižavaju razinu glukoze u krvi. Ako se takvi lijekovi propisuju u prevelikim dozama osobama s dijabetesom tipa 2, ti lijekovi mogu, poput inzulina, uzrokovati hipoglikemiju.⁷

• Bolest bubrega: Bubrezi igraju glavnu ulogu u kontroli Vašeg metabolizma. Iako jetra igra glavnu ulogu u kontraregulacijskoj proizvodnji glukoze, bubrezi su također uključeni jer proizvode 20–25% glukoze u tijelu. Ako je funkcija bubrega oštećena, različiti čimbenici mogu uzrokovati metaboličku nestabilnost i time povećati rizik od hipoglikemije.⁸

• Gastrointestinalna bolest: Ako se ugljikohidrati ne apsorbiraju, previše inzulina ostaje u krvotoku. Nadalje, gastrointestinalna bolest može poremetiti više različitih bioloških procesa, uključujući i privremeni utjecaj na osjetljivost na inzulin.⁹

Hormoni: Hormonske fluktuacije kod žena u svim fazama života mogu ciklički utjecati na osjetljivost na inzulin.¹⁰⁺¹¹

Kako se može izbjeći hipoglikemija?

Nošenje CGM senzora dobar je način da izbjegnete hipoglikemiju jer Vam daje ažuran pregled Vaših vrijednosti glukoze.

Američka udruga za dijabetes (American Diabetes Association, ADA) piše:

“Praćenje glukoze u krvi, bilo aparatom za mjerenje glukoze u krvi, bilo CGM-om, isprobana je i dobra metoda za sprečavanje hipoglikemije. Studije dosljedno pokazuju da, što više neka osoba provjerava glukozu u krvi, to je manji rizik od hipoglikemije. To je zato što možete vidjeti kada razina glukoze u krvi pada i možete to liječiti prije nego što padne prenisko.” ²

Strelice trenda pokazuju kreće li se Vaša glukoza prema višoj, nižoj, ili ostaje otprilike ista. Pada li vrijednost? Poznavanje dotične informacije pomaže Vam da nešto poduzmete prije nego što nastupi hipoglikemija ili Vas potiče da ponovno provjerite svoje vrijednosti u sljedećih nekoliko minuta.

Ova slika pokazuje da do hipoglikemije još nije došlo, ali trend ide u tom smjeru.

Upotrijebite strelice trenda (“Razumijevanje strelica trenda u aplikaciji Accu-Chek SmartGuide”) u aplikaciji za CGM da biste procijenili vjerojatnost hipoglikemije i preventivno je izbjegli.

Upotrijebite aplikaciju za CGM da biste provjerili svoje vrijednosti u sljedećim periodima i situacijama:

• Prije i poslije obroka

• Prije i poslije tjelovježbe/sporta (kao i tijekom duljih razdoblja redovnih aktivnosti ili aktivnosti na koje niste navikli)

• Nakon intenzivnog vježbanja ili dnevnih izleta, uključujući noćnu tjelesnu aktivnost

• Prije odlaska na spavanje

• Češće između uobičajenih provjera ako ste promijenili inzulinsku terapiju.

• Ako ste promijenili svoj radni raspored ili smjene

• Kada putujete, posebno u različitim vremenskim zonama²

Otkrijte obrasce za buduću upotrebu

Analiza Vaših vrijednosti CGM-a može Vam pomoći u otkrivanju mogućih uzroka hipoglikemije.

Nekoliko primjera:

• Primjećujete da se hipoglikemija uvijek javlja nakon plivanja ili radnim danom kada idete u teretanu. Ubuduće možete prilagoditi količinu inzulina ili unositi dodatne ugljikohidrate.
• Promjene u Vašoj dnevnoj rutini mogu utjecati na kontrolu glukoze i trebali biste tražiti obrasce u razinama glukoze tijekom različitih rasporeda, kao što su radni dani u odnosu na vikende.
• Ako imate puno visokih i niskih vrijednosti u nepravilno vrijeme, provjerite mjesta ubrizgavanja ili ponovno razmislite o količini ugljikohidrata za rješavanje hipoglikemije i/ili korektivnog inzulina.

Hipoglikemija se često javlja u tipičnim situacijama. Pregledom svojih podataka CGM-a možda ćete moći identificirati vremena i situacije u kojima je veća vjerojatnost da ćete doživjeti hipoglikemiju.
 

Koristite se alarmima u aplikaciji za CGM

Alarmi za CGM mogu Vam dati zvučno upozorenje prije nego što nastupi hipoglikemija!
Pročitajte više: “Upotreba značajke Predviđanje niske glukoze u aplikaciji Accu-Chek SmartGuide Predict Upozorenje Niska razina glukoze uskoro!” i “Razumijevanje i upotreba alarma u aplikaciji Accu-Chek SmartGuide”.
 

Vodite dnevnik CGM-a

Mnogo toga može dovesti do hipoglikemije. Kada promatrate ove potencijalne uzroke, iznimno je korisno zabilježiti mnoge svakodnevne situacije u svoj dnevnik CGM-a. Bilježite podatke poput unosa ugljikohidrata kada jedete vani, vremena ubrizgavanja, pa i jela ili čak tjelovježbe koju radite ili stresa koji doživljavate tijekom svakodnevnog života, što može biti posebno zanimljivo. Korisno je osvrnuti se na razloge hipoglikemije i testirati drugačije metode upravljanja u istim situacijama u budućnosti (npr. više ugljikohidrata, manje inzulina).
 

Prilagodite svoju terapiju inzulinom

Prelazak na drugi inzulinski proizvod² ili raspored injekcija mogu smanjiti rizik od hipoglikemije.¹ Razgovarajte o mogućim opcijama sa svojim liječnikom.

Ako povraćate, uzmite inzulin tek nakon što ste jeli. Ako ste već ubrizgali inzulin prije povraćanja, konzumirajte tekuće ugljikohidrate.
 

Izvažite ugljikohidrate

Čak i ako ste iskusni u izračunavanju ugljikohidrata, ima smisla precizno izvagati hranu da biste bili sigurni da izračunavate ispravnu dozu inzulina za svoj unos ugljikohidrata. Također biste trebali imati na umu da vrsta ugljikohidrata i ukupni sastav obroka mogu utjecati na Vaše trendove glukoze. To znači da vrijeme ubrizgavanja može igrati važnu ulogu. Razmislite o vođenju dnevnika CGM-a i razgovarajte sa svojim liječnikom o podacima u njemu.
 

Uključite ljude oko sebe

Rođaci često mogu primijetiti prve znakove hipoglikemije, kao što su nemir ili blijedo lice, prije nego što je osoba stvarno pogođena. Također je korisno, primjerice, kada pijete alkohol, zamoliti nekoga kome vjerujete da Vas podsjeti da unesete dodatne ugljikohidrate prije spavanja.
 

Pohađajte obuku za podizanje svijesti o hipoglikemiji

Ako simptome primijetite prekasno, kada Vam je vrijednost glukoze već preniska,

porazgovarajte sa svojim liječnikom o tome ima li za Vas smisla obuka za podizanje svijesti o hipoglikemiji. Ovaj trening dobar je ako analiza CGM-a pokaže da hipoglikemija traje već dugo.

Ako imate dijabetes dugi niz godina i često doživljavate hipoglikemiju, tipični simptomi mogu se pojaviti samo kada su Vam vrijednosti glukoze u krvi izrazito niske ili se nekad uopće ne moraju pojaviti. Možete pitati svog liječnika o tome trebate li smanjiti ciljne vrijednosti glukoze da biste izbjegli hipoglikemiju u pokušaju da ponovno počnete osjećati simptome povezane s niskom razinom glukoze.

Ako se ne možete sami liječiti, pročitajte o hitnim mjerama koje morate poduzeti u slučaju teške hipoglikemije u odjeljku “Što je hipoglikemija, kako se može liječiti i kako rješenje za CGM može pomoći?”.

Izvori:

[1] American Diabetes Association. TREATMENT & CARE: Hypoglycemia (Low Blood Glucose). Preuzeto 16. listopada 2023. s 
https://diabetes.org/living-with-diabetes/treatment-care/hypoglycemia

[2]  Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M, Fritsche A, Lin Z, Salzman A. Reduced hypoglycemia risk with insulin glargine: a meta-analysis comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005 Apr;28(4):950-5. doi: 10.2337/diacare.28.4.950. PMID: 15793205.

[3] American Diabetes Association. Blood Glucose Testing and Management: Hypoglycemia (Low Blood Glucose). Preuzeto 8. studenog 2022. s
https://diabetes.org/healthy-living/medication-treatments/blood-glucose-testing-and-control/hypoglycemia

[4] Lee, See-Muah & Koh, David & Chui, Winnie & Sum, Chee-Fang. (2011). Diabetes Management and Hypoglycemia in Safety Sensitive Jobs. Safety and health at work. 2. 9-16. 10.5491/SHAW.2011.2.1.9.

[5]American Diabetes Association. HEALTH & WELLNESS: Alcohol and Diabetes. Preuzeto 28. listopada 2023. s
https://diabetes.org/health-wellness/alcohol-and-diabetes

[6] Susanne Famulla, Ulrike Hövelmann, Annelie Fischer, Hans-Veit Coester, Lidia Hermanski, Matthias Kaltheuner, Lars Kaltheuner, Lutz Heinemann, Tim Heise, Laurence Hirsch; Insulin Injection Into Lipohypertrophic Tissue: Blunted and More Variable Insulin Absorption and Action and Impaired Postprandial Glucose Control. Diabetes Care 1 September 2016; 39 (9): 1486–1492. https://doi.org/10.2337/dc16-0610

[7] Sola D, Rossi L, Schianca GP, Maffioli P, Bigliocca M, Mella R, Corlianò F, Fra GP, Bartoli E, Derosa G. Sulfonylureas and their use in clinical practice. Arch Med Sci. 2015 Aug 12;11(4):840-8. doi: 10.5114/aoms.2015.53304. Epub 2015 Aug 11. PMID: 26322096; PMCID: PMC4548036.

[8] Kulozik, F. Hasslacher, C. (2011). Diabetes aktuell 9 (5): 214–218: Hypoglycemia coinciding with diabetes and renal insufficiency – Causes and avoidance strategies

[9] Abdelsayed N, Juarez A, Carter M. Severe Gastroparesis Leading to Hypoglycemia and Subsequent Seizures. Cureus. 2022 Oct 20;14(10):e30527. doi: 10.7759/cureus.30527. PMID: 36415356; PMCID: PMC9675585.

[10] Milionis, C., Ilias, I., Venaki, E. and Koukkou, E. (2023), The effect of menstrual hormonal fluctuations on the glycaemic control in women with type 1 diabetes mellitus. Pract Diab, 40: 35-39. https://doi.org/10.1002/pdi.2468

[11] British Diabetic Association operating as Diabetes UK: Menopause and Diabetes. Preuzeto 28. listopada 2023. s
https://www.diabetes.org.uk/guide-to-diabetes/life-with-diabetes/menopause

[12] Koivisto, V.A. Influence of heat on insulin absorption: Different effects on amorphous and soluble insulins. Acta diabet. lat 20, 174–178 (1983).
https://doi.org/10.1007/BF02624918