Što uzrokuje hiperglikemiju tijekom dana?

Visoke razine glukoze su stresne i često ih je teško razumjeti. Povećanja razine glukoze nisu uzrokovana samo unosom ugljikohidrata iz hrane i pića. Kada bi to bio slučaj, upravljanje glukozom bilo bi matematički izračun koji bismo mogli precizno kompenzirati. 

Situacija se komplicira činjenicom da tijelo obično skladišti ugljikohidrate u mišićima, bubrezima i jetri u obliku glikogena koji je prema potrebi spreman otpustiti se u krv. Često je nemoguće znati kada će tijelo osloboditi glukozu iz tih zaliha, zbog čega je i tako teško cijelo vrijeme održavati razine glukoze u ciljnom rasponu.

Postoje mnogi razlozi i objašnjenja za visoke vrijednosti glukoze (hiperglikemija odnosno “hiperglikemije”) tijekom dana. Ako tražite moguće podudarne uzroke, korisno je diferencirati vrijednosti prije i poslije jela radi lakše analize. 

Razlozi hiperglikemije prije jela

Premalo bazalnog inzulina

Ako su Vaše vrijednosti glukoze redovito visoke čak i prije jela, možda upotrebljavate premalo bazalnog inzulina, osobito ako se prethodni obrok može isključiti kao uzrok visokih vrijednosti. Bazalni inzulin potreban je za kompenzaciju kontinuiranog otpuštanja glukoze iz jetre i bubrega, što tijelu osigurava isporuku energije između obroka. Razni čimbenici mogu uzrokovati promjenu potrebe za inzulinom tijekom vremena, stoga je važno povremeno provjeriti svoju bazalnu potrebu za inzulinom ako imate visoke vrijednosti.

Vaše potrebe za inzulinom ponekad se mogu privremeno promijeniti kao rezultat čimbenika poput stresa, infekcija, vrućice, alergija, ženskog menstrualnog ciklusa ili terapije kortizonom, između ostalog. Međutim, povećanje bazalnih potreba za inzulinom također se može dogoditi polagano tijekom vremena, na primjer ako se udebljate, kako starite ili ako ste podvrgnuti hormonalnim promjenama kao što je to slučaj tijekom menopauze.

💡 Bez CGM sustava- morali biste preskakati obroke i mjeriti glukozu u krvi svakog sata da biste otkrili nedovoljnu bazalnu opskrbu inzulinom. Sa CGM rješenjem imate kontinuirana mjerenja glukoze i stoga vi i Vaš liječnik/tim za liječenje dijabetesa možete imati dovoljno podataka da otkrijete daje li se dovoljno bazalnog inzulina ili ne. Ako primijetite da su Vam vrijednosti visoke prije jela ili da Vam vrijednost glukoze raste iako niste konzumirali ugljikohidrate, posavjetujte se sa svojim liječnikom ili timom za dijabetes da biste vidjeli trebate li prilagoditi terapiju.

Stres

Ponekad smo vrlo svjesni stresa, ali katkad možemo biti pod stresom, a da to zapravo i ne primijetimo. Kada smo pod stresom ili velikim psihičkim naporom, našem je mozgu potrebno do 30 % više energije, a ono otpušta hormone stresa kao što su adrenalin, noradrenalin i kortizol, a potom i glukagon. Ovi hormoni pomažu osigurati opskrbu tijela glukozom čineći nas manje osjetljivima na učinak inzulina i potičući jetru i bubrege da otpuštaju više glukoze u krv. Ovo endogeno otpuštanje glukoze (otpuštanje koje tijelo samo provodi) može se vidjeti u obliku posebno intenzivnih fluktuacija glukoze na Vašem grafikonu trenda CGM-a, s porastom do 3,3 mmol/L u 20 minuta.¹ U slučaju akutnog stresa, na grafikonima često možete vidjeti kako Vam vrijednosti glukoze rastu paralelno sa stresom.

💡 Razmislite o tome kako možete smanjiti ili izbjeći stres faktore. Ako ste pod utjecajem stresa kroz dulje razdoblje, razgovarajte sa svojim timom za dijabetes o tome možete li i kako, prilagoditi doziranje inzulina u skladu s povećanim potrebama kada ste pod stresom. Imajte na umu da su razine glukoze privremeno povišene samo zbog otpuštanja glukoze iz jetre. Jednom kada jetra napuni svoje zalihe glukoze te će vrijednosti ponovno pasti. Osim toga, inzulin će ponovno bolje djelovati nakon što se hormoni stresa rasprše.

Bolest ili infekcije

Kada imate zaraznu bolest koja uključuje temperaturu i opću slabost, tijelo oslobađa više stres hormona nego inače. Hormoni poput kortizola, adrenalina, noradrenalina, hormona rasta i glukagona uzrokuju naglo povećanje razine glukoze. Ovo povećanje rezultira većom potrebom za inzulinom. Ako je Vaša temperatura iznad 38 °C, potreba za inzulinom često se povećava za 25%, a ako je Vaša temperatura iznad 39 °C, može se povećati i za više od 50 % u usporedbi s potrebama prije bolesti.² Međutim, ljudi s visokom temperaturom često osjećaju gubitak apetita (što potencijalno rezultira manjim unosom ugljikohidrata) i stoga im je potrebno manje inzulina tijekom obroka.

Febrilne infekcije nisu jedine koje povećavaju potrebu za inzulinom. Takozvane tihe infekcije, kao što je gingivitis (upala desni), također mogu imati ovaj učinak. Ako Vam desni redovito krvare, posavjetujte se sa svojim stomatologom da provjeri imate li parodontitis (bolest desni). Liječenje ove bolesti često poboljšava i vrijednosti glukoze.⁴

💡 Vaš sustav za CGM od velike je pomoći ako ste bolesni jer Vam omogućuje pažljivo praćenje promjena vrijednosti glukoze. U danima kada ste izrazito bolesni, literatura sugerira da se čak i vrijednosti iznad 8,9 mmol/L mogu tolerirati.² Da biste prebrodili bolest, trebali biste provjeravati razinu glukoze i kada je potrebno, korigirati je kratkodjelujućim inzulinom. Ako inzulin koji uzimate nije dovoljan, možda ste u opasnosti da Vaše tijelo proizvodi previše ketona što povećava rizik od razvoja opasnog stanja poznatog kao dijabetička ketoacidoza. Za praćenje ovog rizika preporučuje se mjerenje ketona svakih 4 do 6 sati.³ Za više informacija, pročitajte “Razumijevanje ketoacidoze (DKA) i hiperglikemijskog hiperosmolarnog sindroma (HHS)”.

Menstrualni ciklus

Neke žene primjećuju da menstrualni ciklus utječe na njihove vrijednosti glukoze svaki mjesec. Hormoni estrogen i progesteron, čije se razine povećavaju u danima koji prethode menstruaciji, povećavaju otpornost tijela na inzulin. Taj otpor može uzrokovati porast vrijednosti glukoze i potrebu za više inzulina. Ova povećana potreba ponovno se smanjuje unutar prvih nekoliko dana menstruacije kako razina hormona pada.

💡 Ako sumnjate da postoji veza između Vašeg menstrualnog ciklusa i povišenih vrijednosti glukoze, pomnije provjerite vrijednosti 1–3 dana prije menstruacije i dajte si korektivni inzulin za povišene vrijednosti. U prvim danima menstruacije, kada se potreba za inzulinom može malo smanjiti, smanjenje doze inzulina tijekom obroka može biti od pomoći.

Razlozi hiperglikemije nakon jela

Neispravan omjer ugljikohidrata ili osjetljivost na inzulin

Ako opetovano bilježite povišene vrijednosti glukoze nakon istog obroka, omjer inzulina i ugljikohidrata možda je prenizak. S redovitim ritmom obroka u kojem jedete u isto vrijeme svaki dan, lako je identificirati redovite visoke vrijednosti glukoze u ambulatornom profilu glukoze (AGP) nakon određenog obroka. Za više informacija, pročitajte “Razumijevanje izvještaja o AGP-u.”

💡 Uz optimalno doziranje inzulina prije jela, rastuće vrijednosti glukoze nakon jela trebaju biti u skladu s učinkom inzulina koji se javlja.
Možete upotrijebiti svoj grafikon CGM-a da provjerite jesu li ove tvrdnje redovito točne za Vas:

• Ako za obrok uzmete analog inzulina kratkog djelovanja, vrijednost glukoze trebala bi biti otprilike ista 3–4 sata nakon jela kao što je bila prije obroka.¹
   
• Kada se koristite analogom inzulina kratkog djelovanja u optimalnoj dozi, vrijednost glukoze 2 sata (ili oko 3 sata s običnim inzulinom) nakon jela trebala bi biti oko 1,7 mmol/L viša nego prije jela.¹
   
• Nadalje, vrijednost idealno ne bi trebala porasti iznad 10 mmol/L nakon jela.⁵

Podcijenjena količina ugljikohidrata

Teško je procijeniti koliko ugljikohidrata obrok sadržava. Čak i uz puno prakse i iskustva, još uvijek možete pogriješiti ako pojedete novo jelo ili hranu koja sadržava nepoznate sastojke. Posljedice pogrešne procjene su očite. Ako izračunate premalu količinu ugljikohidrata, vjerojatno zbog straha od hipoglikemije, ubrizgat ćete premalo inzulina i završiti s previsokom vrijednošću glukoze nakon jela. Sa CGM sustavom možete jednostavno pratiti promjene svojih vrijednosti nakon jela i primijetiti jeste li krivo procijenili količinu.

💡 Uvijek vrijedi povremeno bolje pogledati količine ugljikohidrata. Ako jedete kod kuće, s vremena na vrijeme izvažite svoje porcije i potražite količine ugljikohidrata u odgovarajućim tablicama, aplikacijama ili na internetu. Za prerađenu hranu provjerite količinu ugljikohidrata u navedenim podacima o nutritivnoj vrijednosti. Vrijedi truda!

Zaboravljen inzulin ili inzulin uzet tek nakon jela

Drugi uobičajeni razlog za visoke vrijednosti nakon jela jest zaboravljena injekcija prije jela. Ako Vam se to s vremena na vrijeme dogodi, niste jedini. To se događa češće nego što mislite. Ako nakon jela shvatite da si niste dali injekciju ili ako si općenito dajete injekciju samo nakon jela, uglavnom ćete i dalje imati visoke vrijednosti glukoze jer su unos ugljikohidrata i učinak inzulina previše udaljeni jedno od drugog.

💡 Možda biste mogli staviti inzulinsku olovku u blizinu ili postaviti alarm na telefonu da Vas podsjeti da ubrizgate injekciju prije jela.

Interval između ubrizgavanja i obroka

Interval između ubrizgavanja i obroka vrijeme je koje prođe između uzimanja inzulina za vrijeme obroka i početka samog obroka. S običnim inzulinima koji su prije bili jedine dostupne vrste, trebalo je strogo poštivati interval između ubrizgavanja i obroka. S analozima inzulina kratkog djelovanja koji se danas često upotrebljavaju, dugo se smatralo da interval između ubrizgavanja i obroka više nije potreban. Međutim, ako bolje pogledate svoj grafikon CGM-a, vidjet ćete da, unatoč upotrebi analoga inzulina kratkog djelovanja, Vaša razina glukoze može porasti nakon jela.

Možete upotrijebiti CGM rješenje da biste točno vidjeli koliko brzo i koliko visoko Vaša vrijednost glukoze raste. To naravno ovisi i o vrsti hrane koju konzumirate. Nagli porast posebno se očekuje kod konzumacije šećera i brzo probavljivih ugljikohidrata bez puno masti i proteina.

💡 Trebate li ili ne, paziti na interval između ubrizgavanja i obroka te koliko bi on trebao iznositi, ovisi o sljedećim čimbenicima:

• Inzulin: što inzulin brže djeluje, to može biti kraći interval između ubrizgavanja i obroka. S vrlo modernim ultra brzim inzulinima koji posebno brzo djeluju, interval između ubrizgavanja i obroka može se potpuno zanemariti.
   
• Vrijednost glukoze: što je vrijednost glukoze viša prije jela, to ranije prije obroka treba uzeti inzulin. S druge strane, ako su Vaše vrijednosti glukoze preniske već prije jela, trebali biste si dati injekciju tek nakon obroka.
   
• Obrok: ovisno o hrani u obroku, Vaše razine glukoze povećat će se brže ili sporije. Što brže ugljikohidrati uzrokuju porast razine glukoze, više biste mogli imati koristi od uvođenja intervala između ubrizgavanja i obroka.
   
• Metabolizam: isti inzulin može vrlo različito utjecati na dva pacijenta. Način na koji tijelo reagira na obroke ponekad također može jako varirati. CGM rješenje daje Vam jasnu sliku o porastu vrijednosti glukoze nakon jela. Pokušajte upotrijebiti interval između ubrizgavanja i obroka da biste ograničili povećanje glukoze nakon jela na najviše 10 mmol/L.

Međuobroci

Svatko od nas ponekad između obroka pojede nešto na brzinu ili uživa u ukusnoj večernjoj poslastici na sofi. Ljudi često zaborave kompenzirati inzulinom te male zalogaje obično bogate ugljikohidratima i stoga si uopće ne daju injekciju, daju injekciju s vremenskom odgodom ili tek kasnije pokušaju upotrijebiti korektivni inzulin.

💡 Tjelovježba zapravo može uravnotežiti neplanirani međuobrok bez upotrebe inzulina. Međutim, tijekom razdoblja neaktivnosti kao što je sjedenje ispred računala ili televizora, potreban je dodatni inzulin za vrijeme obroka čak i za male zalogaje, osobito ako Vaše tijelo više ne proizvodi vlastiti inzulin.

Pri upotrebi CGM rješenja, ova povećanja lako je otkriti.
Ako pokušavate malo smršaviti, pokušajte izbaciti međuobroke, osobito one koji sadržavaju ugljikohidrate.

Promjena mjesta ubrizgavanja

Mnoge osobe s dijabetesom iz navike preferiraju određena mjesta za uzimanje inzulina i ne mijenjaju ih često. Ubrizgavanje uvijek u ista područja kože i ponovna upotreba iste igle mogu promijeniti tkivo. To vrijedi i za korisnike inzulinske pumpe koji uvijek stavljaju infuzijski set na isto mjesto. Takve navike mogu uzrokovati opipljivo otvrdnuće i, u nekim slučajevima, vidljivo zadebljanje, koje se naziva lipohipertrofija. Ako ubrizgate inzulin u lipohipertrofiju, koncentracija inzulina u krvi može se smanjiti za jednu trećinu u usporedbi s injekcijama u zdravo tkivo. Visoka vrijednost glukoze nakon jela tada je daleko izraženija. ⁴

💡 Opipajte mjesta ubrizgavanja da biste provjerili ima li gumenastih oteklina ili nevidljivih otvrdnuća. Izbjegavajte ta mjesta dok se tkivo ne vrati u normalu, što može potrajati i nekoliko mjeseci pa sve do nekoliko godina. Kada promijenite mjesto ubrizgavanja, možda ćete morati smanjiti dozu inzulina. Razgovarajte o tome sa svojim timom za dijabetes.

Najbolja strategija za izbjegavanje daljnje lipohipertrofije je:

• Promijenite mjesto ubrizgavanja svaki put kada uzimate inzulin.
   
• Upotrebljavajte veće zone ubrizgavanja na trbuhu i bedrima.
   
• Koristite se iglama za jednokratnu upotrebu ili setovima za infuziju.

IZVORI:

[1] Thomas, Andreas et al. (2019). CGM interpretieren: Grundlagen, Technologie, Charakteristik und Konsequenzen des kontinuierlichen Glukosemonitorings (CGM) (2. Aufl.). Mainz

[2] Danne, Thomas et al. (2015). Diabetes bei Kindern und Jugendlichen (7. Aufl.). Heidelberg

[3]American Diabetes Association. Diabetes & DKA (Ketoacidosis). Preuzeto 8. studenog 2022. s https://diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones

[4] Baeza M, Morales A, Cisterna C, Cavalla F, Jara G, Isamitt Y, Pino P, Gamonal J. Effect of periodontal treatment in patients with periodontitis and diabetes: systematic review and meta-analysis. J Appl Oral Sci. 2020 Jan 10;28:e20190248. doi: 10.1590/1678-7757-2019-0248. PMID: 31939522; PMCID: PMC6919200.

[5]American Diabetes Association, 6. Glycemic Targets: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S97–S110. https://doi.org/10.2337/dc23-S006

[6] Famulla S, Hövelmann U, Fischer A, Coester HV, Hermanski L, Kaltheuner M, Kaltheuner L, Heinemann L, Heise T, Hirsch L. Insulin Injection Into Lipohypertrophic Tissue: Blunted and More Variable Insulin Absorption and Action and Impaired Postprandial Glucose Control. Diabetes Care. 2016 Sep;39(9):1486-92. doi: 10.2337/dc16-0610. Epub 2016 Jul 13. PMID: 27411698.