Razumijevanje dijabetičke ketoacidoze (DKA) i hiperglikemijskog hiperosmolarnog sindroma (HHS)

Ako se ne liječi, hiperglikemija može dovesti do opasnih akutnih metaboličkih poremećaja poput dijabetičke ketoacidoze (DKA), koja uglavnom pogađa osobe s dijabetesom tipa 1. DKA se rjeđe javlja kod osoba s dijabetesom tipa 2 jer one obično još uvijek same proizvode male količine inzulina. U rijetkim slučajevima, vrlo visoke razine glukoze u krvi tijekom duljeg vremenskog razdoblja mogu dovesti do hiperglikemijskog hiperosmolarnog sindroma koji se uglavnom javlja kod osoba s dijabetesom tipa 2.

Dijabetička ketoacidoza (DKA)

Što je dijabetička ketoacidoza?

U slučaju apsolutnog nedostatka inzulina, tjelesne se stanice više ne mogu opskrbljivati glukozom. Tijelo počinje razgrađivati zalihe masti da bi dobilo potrebnu energiju, što rezultira nusproduktima koji se nazivaju ketoni. Ketoni su štetni u većim količinama jer mogu previše zakiseliti krv. Ovo češće nastupa kod osoba s dijabetesom tipa 1, budući da one više nemaju vlastitu proizvodnju inzulina. U osoba s dijabetesom tipa 2, niska razina lučenja inzulina u tijelu obično može potisnuti stvaranje ketona.

Koji su uzroci ketoacidoze?

Ketoacidozu s dijabetesom možete razviti iz nekoliko razloga:¹

• Zaboravili ste uzeti inzulin ili ste na neko vrijeme pauzirali inzulinsku pumpu, a glukoza Vam je visoka.
• Vaša inzulinska olovka je neispravna ili se koristite inzulinskom pumpom i ne shvaćate da je tok inzulina prekinut.
• Vaš je inzulin izgubio svoju učinkovitost (npr. prestar je ili je temperatura tijekom skladištenja bila pogrešna).
• Imate akutnu infekciju, ozljedu ili operaciju, što uzrokuje povećanu potrebu za inzulinom.
• Imate pankreatitis, infarkt miokarda, moždani udar ili traumu.
• Neki lijekovi koji uzrokuju DKA uključuju
  kortikosteroide, tiazidne diuretike, simpatomimetike, inhibitore SGLT-2 kao i rekreacijska uporaba droga.
• Vaš senzor za kontinuirano mjerenje glukoze (CGM) je neispravan ili daje lažno niske vrijednosti.

Koji su neki od mogućih znakova upozorenja na ketoacidozu?

Ako upoznate neke od mogućih znakova upozorenja na DKA, možete ih prepoznati u hitnim slučajevima i poduzeti mjere u ranoj fazi, dok nije prekasno.

Rani simptomi DKA isti su kao i tipični simptomi hiperglikemije:

• Žeđ
• Suha usta
• Često mokrenje
• Umor, nedostatak snage
• Visoke razine glukoze
• Povećane razine ketona u mokraći ili krvi

Nakon toga se pojavljuju i drugi simptomi:

• Acetonski mirisi (poput voćnog mirisa) iz usta, kroz kožu i u mokraći.
• Gubitak apetita, mučnina, povraćanje ili bol u gornjem dijelu trbuha
• Bolovi u mišićima, grčevi
• Teškoće s fokusiranjem ili zbunjenost
• Duboko, teško disanje

Kako i kada treba mjeriti ketone?

Mnogi stručnjaci savjetuju provjeru ketona kada je razina glukoze iznad 13,3 mmol/L, osobito ako je povišena duže vrijeme.
Trend CGM-a može Vam pomoći da razlikujete kratkoročno povišene vrijednosti uzrokovane stresom ili obilnim obrokom i dugotrajno povišene vrijednosti koje nemaju objašnjenje.

Provjerite ketone svakih 4–6 sati kada su iznad 13 mmol/L ili kada ste bolesni.² Ketoni se mogu mjeriti test trakama u krvi ili urinu.

⇒ DKA se može pojaviti i kada imate dugotrajno povišene razine glukoze u kombinaciji s povišenim razinama ketona u urinu ili krvi, osobito ako imate i odgovarajuće gore navedene simptome.¹

Oni od Vas koji kao lijek uzimaju takozvani inhibitor SGLT-2 (gliflozin) trebaju biti svjesni da inhibitori SGLT-2 u rijetkim slučajevima mogu dovesti do takozvane euglikemijske DKA. Posebnost ketoacidoze povezane s inhibitorom SGLT-2 jest to da glukoza također može biti samo umjereno povišena ili čak normalna zbog njenog povećanog izlučivanja putem bubrega.³

Što učiniti u slučaju ketoacidoze?

Potrebna je brza akcija kada su razine ketona povišene, stoga s liječnikom ili timom za skrb unaprijed razgovarajte o tome što učiniti.

Ovo su najvažnije mjere koje treba poduzeti tijekom DKA:

• Pijte 300–500 ml vode/čaja na sat.
   
• Uzmite inzulin kratkog djelovanja; možda će Vam trebati viša doza nego inače. Pitajte svoj tim za dijabetes koliko ga je potrebno za ovo stanje.
   
• Provjeravajte glukozu svakih sat vremena. Također bi moglo biti korisno izmjeriti razinu glukoze u krvi konvencionalnim aparatom za mjerenje kako biste isključili mogućnost da je Vaš senzor za CGM neispravan ili da daje lažno niske vrijednosti. Provjerite ketone u krvi ili urinu svakih 1–2 sata.
   
• NEMOJTE vježbati ako Vam pretrage urina ili krvi pokazuju ketone, a glukoza u krvi je visoka. Visoke razine ketona i visoke razine glukoze u krvi mogu značiti da je Vaš dijabetes izvan kontrole.2 Ako vježbate kada su ketoni prisutni, razina glukoze u krvi može porasti čak i više.
   
• Ako se ni vrijednosti (glukoza 13,3 mmol/L ili više) ni simptomi ne poprave u roku od nekoliko sati ili ako uz to imate osjećaj da morate povratiti, odmah nazovite liječnika. Također, ako se osjećate jako loše ili niste sigurni oko liječenja, uvijek trebate potražiti liječničku pomoć.

Stvaranje ketonskih tijela nikako se ne smije podcijeniti. DKA je opasna i ozbiljna pojava. Ako se ne liječi, može dovesti do nesvjestice, kome i smrti. Pitajte svoj tim za liječenje dijabetesa kako reagirati u slučaju povišenih ketona.

Hiperglikemijski hiperosmolarni sindrom (HHS)

Za razliku od dijabetičke ketoacidoze, hiperglikemijski hiperosmolarni sindrom (HHS) najviše pogađa osobe s dijabetesom tipa 2. HHS je ozbiljna komplikacija koja se mora medicinski liječiti. Kod dijabetesa tipa 2, gušterača obično još uvijek može proizvesti male količine inzulina, tako da se razgradnja masti u ketonska tijela, kao kod DKA, još uvijek može spriječiti. Međutim, drugi procesi koji povećavaju glukozu u krvi i dalje se nastavljaju zbog otpornosti tjelesnih stanica na inzulin. Kao posljedica toga, mogu se pojaviti vrlo visoke razine glukoze, čak od preko 33,3 mmol/L. Glukoza se tada djelomično izlučuje urinom, zbog čega tijelo gubi puno tekućine. Tako se u tijelu polako i podmuklo razvija vrlo veliki manjak tekućine koji se često ne prepozna odmah. Bez liječenja, hiperosmolarna koma je neizbježna zbog ogromnog nedostatka tekućine i previsokih razina glukoze. Simptomi HHS-a često se razvijaju postupno tijekom više dana i tjedana.

Značajke HHS-a³

• Vrijednost glukoze >33,3 mmol/L
   
• Ketoni: nema ih ili su samo malo povišeni
   
• Jaka žeđ, učestalo mokrenje
   
• Umor, napadi slabosti
   
• Palpitacije, nizak krvni tlak, vrtoglavica

Koji su uzroci HHS-a?

HHS se može pojaviti kada ljudi još nisu svjesni svoje dijagnoze dijabetesa i stoga još nisu primili terapiju za snižavanje glukoze u krvi.

Ako je dijabetes prepoznat ili dijagnosticiran, glavni pokretački čimbenici jesu:⁴

• Infekcije (gastrointestinalne bolesti, infekcije mokraćnog sustava, upala pluća, pankreatitis)
   
• Teške opće bolesti
   
• Akutni kardiovaskularni događaji, poput srčanog ili moždanog udara
   
• U slučaju starije dobi i pripadajućih popratnih bolesti, također i određeni lijekovi (sredstva za dehidraciju, kortizon)
   
• Izostanak primanja terapije za dijabetes

Ako se ne liječi, ovaj metabolički poremećaj, poput ketoacidoze, može dovesti do nesvjestice, kome i smrti. Ako sumnjate, nemojte se ustručavati nazvati liječnika hitne pomoći.

IZVORI:

[1] Haak T, Gölz S, Fritsche A, Füchtenbusch M, Siegmund T, Schnellbächer E, Klein HH, Uebel T, Droßel D. Therapy for Type 1 Diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2024 Mar;132(3):125-135. English. doi: 10.1055/a-2166-6695. Epub 2024 Feb 16. PMID: 38365208.

[2] American Diabetes Association. Diabetes & DKA (Ketoacidosis). Preuzeto 8. studenog 2022. s https://diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones

[3] Musso G, Saba F, Cassader M, Gambino R. Diabetic ketoacidosis with SGLT2 inhibitors. BMJ. 2020 Nov 12;371:m4147. doi: 10.1136/bmj.m4147. PMID: 33184044.

[4] Milanesi A, Weinreb JE. Hyperglycemic Hyperosmolar State. 2018 Aug 1. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, Boyce A, Chrousos G, Corpas E, de Herder WW, Dhatariya K, Dungan K, Hofland J, Kalra S, Kaltsas G, Kapoor N, Koch C, Kopp P, Korbonits M, Kovacs CS, Kuohung W, Laferrère B, Levy M, McGee EA, McLachlan R, New M, Purnell J, Sahay R, Shah AS, Singer F, Sperling MA, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. PMID: 25905210.

[5] Mehnert, Hellmut et al.: 2003 Diabetologie in Klinik und Praxis, 1 Diabetische Ketoazidose und hyperosmolares: Hyperglykämisches hyperosmolares Syndrom, DOI: 10.1055/b-0034-54630 20.