Što uzrokuje hiperglikemiju noću i prije doručka?

Ponekad je lako saznati zašto Vam dan počinje s visokim vrijednostima glukoze ili zašto su vrijednosti toliko porasle tijekom noći. Međutim, ponekad vrijednosti mogu biti neobjašnjive, što Vam može dati osjećaj da Vaš šećer radi što želi iako ste sve učinili kako treba. Ovaj Vam članak pomaže pronaći moguća objašnjenja takvih i povezanih skokova glukoze da biste ih bolje razumjeli i spriječili.

Kada analizirati svoje vrijednosti glukoze izmjerene CGM-om

Najbolje je početi analizirati svoje izmjerene noćne CGM vrijednosti početkom večeri, tj. prije odlaska u krevet. Jesu li Vaše vrijednosti prije spavanja još unutar raspona ili već započinjete noć s visokim vrijednostima? Biti u ciljnom rasponu, tj. ispod 10 mmol/L prije spavanja1, prvi je važan korak ka dobrim vrijednostima glukoze tijekom noći.
Ako su Vam vrijednosti glukoze previsoke, čak i tijekom dana, pročitajte “Što uzrokuje hiperglikemiju tijekom dana”. Razgovarajte sa svojim timom za dijabetes ili liječnikom o tome je li Vaša terapija još uvijek prikladna za Vašu trenutnu situaciju.

Visoke razine glukoze prije spavanja

Već započinjete noć s visokom vrijednošću glukoze? Možda ste kasno jeli međuobroke, ali niste uzeli dovoljno inzulina ili ste pak podcijenili ugljikohidrate u večeri, ili ste imali netočan večernji omjer inzulina i ugljikohidrata (ICR). Možda ste jako kasno pojeli tešku večeru koja satima kasnije i dalje povećava razinu glukoze u krvi. U tom slučaju pomaže ostaviti razmak od 3 do 4 sata između posljednjeg obilnog obroka i odlaska na spavanje.

💡 Za postizanje dobre vrijednosti natašte, ključno je imati dobru početnu vrijednost (ispod 10 mmol/L)¹ prije odlaska na spavanje.

Nema dovoljno bazalnog inzulina noću

Vrlo čest uzrok povišenih noćnih razina glukoze jest to što bazalni inzulin nije dovoljan da održi Vašu glukozu stabilnom. Koristeći se CGM sustavom, to možete vidjeti posebno ako Vam razina glukoze raste gotovo svake večeri, a isključili ste prethodno navedene čimbenike kao što su kasne večere i međuobroci.² 

Zašto Vam je uopće potreban bazalni inzulin?

Jetra i bubrezi obično neprekidno otpuštaju malo glukoze u krv između obroka i noću da bi zadržali glukozu u krvi na određenoj razini i održali osnovne funkcije tijela.

Ovisno o tjelesnoj težini, oslobađa se oko 8–12 g glukoze na sat.⁶ Ako imate inzulinsku rezistenciju (što je čest slučaj kod dijabetesa tipa 2), ta količina može biti znatno veća. Da bi se ova glukoza transportirala u stanice, potreban je inzulin.

Za ovaj kontinuirani protok glukoze potrebna je bazalna razina inzulina. Naravno, potrebe za inzulinom mogu se mijenjati tijekom vremena, bilo privremeno ili trajno. Privremene promjene javljaju se npr. kada imate infekcije, temperaturu, alergije ili kada ste pod kortizonskom terapijom.

Promjene se također mogu događati polako tijekom više mjeseci i godina, na primjer kada dobivamo ili gubimo na težini, kada starimo ili pak kada se hormoni mijenjaju, primjerice kada nastupi menopauza kod žena.

💡Ako sumnjate da Vaša noćna bazalna opskrba inzulinom nije dovoljna, razgovarajte sa svojim timom za dijabetes ili liječnikom da biste vidjeli je li potrebno prilagoditi terapiju.

Visoke vrijednosti glukoze zbog inzulinske rezistencije

Inzulinska rezistencija često je prisutna kod dijabetesa tipa 2 ili kod pretilosti (osobito kod povećane abdominalne masnoće). Inzulinska rezistencija znači da inzulin više ne može ispravno komunicirati sa stanicama i organima.

Kada je prisutna inzulinska rezistencija, jetra oslobađa više glukoze u krv, a ona se istovremeno nakuplja u samoj krvi jer se ne može isporučiti u stanice koje više ne reagiraju na inzulin. Kao rezultat toga, razina glukoze povišena je i noću i ujutro, čak i ako navečer niste ništa jeli. Vaša razina glukoze možda nikako neće dosegnuti željeni ciljni raspon unatoč visokim dozama inzulina, što može biti vrlo frustrirajuće.

💡Ako se borite s visokim razinama glukoze zbog inzulinske rezistencije, problem se ne može riješiti samo inzulinom jer on više ne djeluje na pravilan način. Srećom možete poraditi na uzrocima inzulinske rezistencije.

Dodajte aktivnost

Ako je ikako moguće, pokušajte uklopiti tjelovježbu u svoj svakodnevni život. Dvadesetominutna šetnja nakon večere može značajno poboljšati Vašu vrijednost glukoze natašte. Tjelovježba može poboljšati inzulinsku rezistenciju i učiniti tjelesne stanice osjetljivijima na djelovanje inzulina te tako omogućiti glukozi da lakše uđe u stanice, što znači da je u liječenju potrebno manje inzulina. Više informacija možete pronaći u odjeljku “Što vježbanje čini našem tijelu i vrijednostima glukoze?”.

Upravljajte svojom težinom

Vrlo značajan čimbenik odgovoran za inzulinsku rezistenciju jest povećanje trbušne (abdominalne) masnoće. Kako gubite tjelesnu masnoću, Vaše stanice i jetra ponovno postaju osjetljiviji na inzulin, a razina glukoze tijekom noći i natašte se poboljšava. Pitajte liječnika ili svoj tim za dijabetes o lijekovima za dijabetes koji bi Vam mogli pomoći u mršavljenju. Za informacije o zdravoj, uravnoteženoj prehrani, pročitajte “Koja je ispravna prehrana za dijabetes?”.

Isprobajte dijetu zobenim pahuljicama

Dijeta zobenim pahuljicama vrlo je intenzivan način da ponovno postavite način na koji Vaše tijelo reagira na inzulin. Dva dana umjesto sva tri obroka pojedite 60–80 g zobenih pahuljica kuhanih u pola litre vode ili nemasnog temeljca. Da biste malo poboljšali okus, možete dodati do 50 g voća ili povrća, ali bez masnoće. Ovdje je cilj drastično smanjiti unos kalorija da bi se pohranjena mast iz jetre i gušterače otopila. Nakon što se pohranjena masnoća smanji, jetra često ponovno reagira bolje na inzulin i više ne otpušta glukozu u krv bez nadzora.

Blagotvorni učinci dijete zobenim pahuljicama mogu potrajati nekoliko tjedana, a zatim se mogu ponoviti.³ Posavjetujte se sa svojim liječnikom prije nego što ovo isprobate jer će možda trebati prilagoditi lijekove ili količinu inzulina. Za više informacija o dijete zobenim pahuljicama, pročitajte u odjeljku “Kratkotrajni režim sa zobenim pahuljicama: primjena zobenih pahuljica u borbi protiv inzulinske rezistencije.”

Obroci koji sadržavaju proteine

Ugljikohidrati nisu jedini nutrijenti koje mogu povećati Vašu razinu glukoze. Jeste li znali da obroci koji sadržavaju puno masti i proteina također mogu s vremenskom odgodom dovesti do povećanja razina glukoze? Ako, primjerice odete na večernje ljetno druženje i pojedete više mesa nego inače ili ako uzmete veću porciju orašastih plodova ispred TV-a, noću možete iskusiti jači porast glukoze.   

Ovisno o količinama masti i proteina koje pojedete, glukoza može porasti nakon otprilike 3 do 8 sati.¹ S jedne strane, neki građevni blokovi proteina (aminokiseline) koji utječu na glukozu u krvi sami se pretvaraju u glukozu. Neke aminokiseline također dovode do povećanog oslobađanja glukagona, što uzrokuje da jetra oslobađa više glukoze.   

💡 Ako primijetite vezu između obroka s visokim udjelom masti i proteina i noćnog porasta glukoze u Vašim CGM vrijednostima, možete razgovarati i sa liječnikom ili svojim timom za dijabetes i vidjeti ima li za Vas smisla razmatranje takozvanih masno-proteinskih jedinica. Ako primjenjujete terapiju inzulinskom pumpom, dvostruki bolus ili viševalni bolus mogu se upotrebljavati za pokrivanje kasnog porasta glukoze uzrokovanog masnim proteinskim jedinicama. Kod injekcija može biti potrebno podijeliti količinu inzulina za masne proteinske jedinice u dvije doze. Za više informacija, pročitajte odjeljak “Utječu li proteini i masti (FPU) na Vaše razine glukoze?”.
 

Premalo sna ili nekvalitetan san

Ponekad spavamo loše ili nedovoljno jer nas muče problemi i o njima razmišljamo tijekom noći. Jeste li znali da premalo sna ili loša kvaliteta sna mogu uzrokovati povećanje vrijednosti glukoze natašte? Preporučena količina sna jest negdje između 7 i 9 sati svake noći.⁴ Ako spavate znatno manje ili ako je Vaš san loše kvalitete, Vaše potrebe za inzulinom kao i Vaš apetit, rastu!

💡 Pročitajte više o poremećajima spavanja povezanim s dijabetesom i što možete učiniti za zdrav san u odjeljku “Dobar san s dijabetesom”.

Fenomen zore

Fenomen zore događa se kada vrijednosti glukoze koje su u ciljnom rasponu do ranih jutarnjih sati, naglo porastu između 3 i 6 ujutro. Bez CGM-a, ovu biste promjenu otkrili samo noćnim mjerenjem glukoze u krvi u 3 ujutro. Zahvaljujući senzoru za CGM, fenomen zore sada je mnogo lakše otkriti.

Povećanje glukoze u ranim jutarnjim satima uzrokovano je većim oslobađanjem hormona rasta, kortizola i glukagona, za koje se također zna da suzbijaju inzulin. Svatko u jutarnjim satima ima određeni porast ovih hormona i s njima povećanu potrebu za inzulinom, no kod nekih je taj fenomen posebno izražen. 

💡 Fenomen zore često nije lako riješiti bazalnim inzulinom srednje dugog djelovanja. Možda se problem može riješiti promjenom bazalnog inzulina, malim dozama brzodjelujućeg inzulinskog analoga u rane jutarnje sate za osobe koje se bude ili pak inzulinskom pumpom koja može isporučiti inzulin prema potrebama organizma. Raspravite sa svojim liječnikom ili timom za liječenje dijabetesa koje su opcije najbolje za Vas.

Fenomen “početka kretanja” / “ustajanja”

Tijekom fenomena “početka kretanja” / “ustajanja”, glukoza raste odmah nakon ustajanja iz kreveta. Razlog za ovo brzo povećanje jesu hormoni, kao što je i slučaj s fenomenom zore. Nakon što ustanete, Vaše tijelo pojačano otpušta razne hormone koji bi trebali stabilizirati krvni tlak nakon ustajanja iz vodoravnog položaja spavanja u okomiti. Ovi hormoni smanjuju osjetljivost na inzulin.

💡 Senzor za CGM dobar je alat za otkrivanje ovih izraženih uspona neposredno nakon ustajanja. Razgovarajte sa svojim liječnikom ili timom za dijabetes o tome može li Vam mala količina brzodjelujućeg inzulina prije ustajanja pomoći da izbjegnete ove poraste.

Efekt Somogyi ili “jutarnja hiperglikemija” nakon “noćne hipoglikemije”

Noćna hipoglikemija također može biti razlog visoke razine glukoze natašte. Tijekom hipoglikemije oslobađa se adrenalin, što dovodi do oslobađanja glukoze iz jetre i uzrokuje povećanje glukoze s vremenskom odgodom. Ponekad, međutim, osobe tijekom noćne hipoglikemije jednostavno piju previše soka ili jedu previše šećera i slatkiša.

💡 Prije svega, bitno je otkriti uzrok noćne hipoglikemije. Nemojte preintenzivno inzulinom korigirati povećanu razinu glukoze da biste izbjegli rizik od hipoglikemije. Zalihe glukoze u jetri se s vremenskom odgodom ponovno pune glukozom iz krvi, što rezultira smanjenjem razine same glukoze.

Promjena mjesta ubrizgavanja

Mnoge osobe s dijabetesom iz navike preferiraju određena mjesta za ubrizgavanje inzulina i ne mijenjaju ih često. Ubrizgavanje uvijek u ista područja kože i ponovna upotreba iste igle mogu promijeniti tkivo. To vrijedi i za korisnike inzulinske pumpe koji uvijek stavljaju infuzijski set na isto mjesto. Takve navike mogu uzrokovati opipljivo otvrdnuće i, u nekim slučajevima, vidljivo zadebljanje kože, koje se naziva lipohipertrofija. Ako uzimate inzulin u lipohipertrofiju, koncentracija inzulina u krvi može se smanjiti za jednu trećinu u usporedbi s injekcijama u zdravo tkivo. Visoke vrijednosti glukoze nakon jela tada su daleko izraženije. ⁵

💡 Opipajte mjesta ubrizgavanja da biste provjerili ima li gumenastih oteklina ili nevidljivih otvrdnuća. Izbjegavajte ta mjesta sve dok se tkivo ne vrati u normalu, što može potrajati i nekoliko mjeseci pa sve do nekoliko godina. Kada promijenite mjesto ubrizgavanja, možda ćete morati smanjiti dozu inzulina. Razgovarajte o tome sa svojim liječnikom ili timom za dijabetes prije bilo kakvih prilagodbi.
Najbolja strategija za izbjegavanje daljnje lipohipertrofije jest:

• Promijenite mjesto ubrizgavanja svaki put kada uzimate inzulin.
   
• Upotrebljavajte veće zone ubrizgavanja na trbuhu i bedrima.
   
• Koristite se iglama za jednokratnu upotrebu ili setovima za infuziju.

Za postizanje ravnomjernog učinka inzulina svake večeri, važno je pomiješati inzuline srednjeg djelovanja prije nego što ih ubrizgate u bedro prije spavanja. Ako se koristite dugotrajno djelujućim analozima inzulina, miješanje nije potrebno i oni se mogu odmah ubrizgati u trbuh ili bedro.
Senzor za CGM izvrstan je alat koji Vama i Vašem timu za dijabetes pokazuje povijest Vaših vrijednosti glukoze i pomaže Vam razumjeti što utječe na Vaše razine noću i ujutro.

IZVORI:

[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee; 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 1 January 2024; 47 (Supplement_1): S111–S125. 
https://doi.org/10.2337/dc24-S006

[2] Thomas, Andreas et al. (2019). CGM interpretieren: Grundlagen, Technologie, Charakteristik und Konsequenzen des kontinuierlichen Glukosemonitorings (CGM) (2. Aufl.). Mainz

[3] Delgado G, Kleber ME, Krämer BK, Morcos M, Humpert PM, Wiegand K, Mauldin A, Kusterer K, Enghöfer M, März W, Segiet T, Lammert A. Dietary Intervention with Oatmeal in Patients with uncontrolled Type 2 Diabetes Mellitus - A Crossover Study. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2019 Oct;127(9):623-629. doi: 10.1055/a-0677-6068. Epub 2018 Aug 29. PMID: 30157531.

[4] Watson NF, Badr MS, Belenky G, Bliwise DL, Buxton OM, Buysse D, Dinges DF, Gangwisch J, Grandner MA, Kushida C, Malhotra RK, Martin JL, Patel SR, Quan SF, Tasali E. Recommended Amount of Sleep for a Healthy Adult: A Joint Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society. Sleep. 2015 Jun 1;38(6):843-4. doi: 10.5665/sleep.4716. PMID: 26039963; PMCID: PMC4434546.

[5] Famulla S, Hövelmann U, Fischer A, Coester HV, Hermanski L, Kaltheuner M, Kaltheuner L, Heinemann L, Heise T, Hirsch L. Insulin Injection Into Lipohypertrophic Tissue: Blunted and More Variable Insulin Absorption and Action and Impaired Postprandial Glucose Control. Diabetes Care. 2016 Sep;39(9):1486-92. doi: 10.2337/dc16-0610. Epub 2016 Jul 13. PMID: 27411698.

[6] Malcolm Watford (2023), Encyclopedia of Human Nutrition : Glycogen breakdown and gluconeogenesis provide glucose to the body (Fourth Edition)